“본인 부담률 90% 인상 전”…실손보험 청구 급증의 배경과 영향

정부가 실손보험 본인 부담률을 90%까지 대폭 올리는 개편안을 추진하면서, 이를 앞두고 보험금 청구가 급증하고 있습니다. 특히 도수치료와 같은 비급여 항목에 대한 소비자 반응이 두드러지며, 의료비 보장 방식의 변화가 어떤 파장을 일으킬지 주목됩니다.

정부는 최근 실손의료보험의 지속 가능성을 높이고 비급여 항목의 과다 사용을 줄이기 위해 대대적인 개혁을 준비하고 있습니다. 이 개편안의 핵심은 도수치료와 같은 비중증·비급여 치료에 대해 본인 부담 비율을 기존 평균 20%에서 90% 이상으로 상향 조정하는 것입니다. 이는 2025년 1월 의료개혁특별위원회 공청회에서 공개된 내용으로, 5세대 실손보험 도입을 통해 실현될 예정입니다. 이러한 변화는 과잉 진료를 억제하고 중증 질환 보장을 강화하려는 목적을 가지고 있습니다.

실손보험은 국민 약 3,600만 명이 가입한, 이른바 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 제도입니다. 그러나 비급여 항목에 대한 보험금 지급이 늘어나면서 손해율이 100%를 넘어서자 보험사의 재정 부담이 커졌습니다. 예를 들어, 2023년 손해보험사의 총 보험금 지급액 11.9조 원 중 31%가 10대 비급여 항목에 집중되었고, 그중 도수치료와 체외충격파 치료가 2조 원 이상을 차지했습니다. 이는 실손보험의 구조적 문제를 드러내며 개혁의 필요성을 부각시켰습니다.

본인 부담률이 90%로 올라가면 비급여 치료에 대한 보험 보장이 크게 줄어듭니다. 이를 예상한 소비자들은 개편안 시행 전에 보험금을 최대한 청구하려는 움직임을 보이고 있습니다. 특히 도수치료와 같은 비급여 항목에 대한 청구가 눈에 띄게 늘어났습니다. 매일경제의 보도에 따르면, 2025년 초 개편안 발표 이후 실손보험 청구 건수가 확연히 증가한 것으로 나타났습니다.

도수치료는 척추나 관절 질환을 관리하는 데 유용하지만, 비급여 항목으로 병원마다 비용이 다르고 환자가 자주 이용하는 경향이 있습니다. 현재 1회 비용이 평균 10만 원이라 가정하면, 본인 부담률이 90%로 적용될 경우 환자는 9만 원을 직접 부담하고 실손보험에서 1만 원만 돌려받게 됩니다. 이는 기존에 비해 부담이 크게 늘어나는 구조로, 소비자들이 서둘러 치료를 받으려는 이유 중 하나로 풀이됩니다.

소비자들 사이에서는 이번 개편안에 대한 반응이 갈리고 있습니다. 일부는 “비급여 치료를 줄여 보험료 상승을 막을 수 있다면 긍정적”이라며 찬성 입장을 보입니다. 반면, “치료비 부담이 커져 의료 접근성이 떨어질 것”이라는 우려도 적지 않습니다. 특히 4세대 실손보험 가입자들은 2026년 6월 5세대 상품으로 전환 시 본인 부담률이 대폭 높아질 가능성을 고려하며, 지금이라도 보험 혜택을 최대한 활용하려는 경향을 보입니다.

의료계에서는 정부의 접근 방식에 대한 비판이 나오고 있습니다. 대한의사협회는 “비급여 진료는 환자의 필요에 따라 결정되는 서비스인데, 본인 부담률을 과도하게 높이는 것은 의료 선택권을 제한한다”고 주장합니다. 반대로, 보험연구원은 “손해율이 100%를 넘는 상황에서 실손보험의 지속성을 위해 구조적 변화가 불가피하다”고 분석하며 개혁의 필요성을 강조합니다.

5세대 실손보험은 비급여 항목을 건강보험 체계에 편입시키는 방안을 포함합니다. 도수치료와 같은 항목은 ‘관리급여’로 지정되어 본인 부담률이 90~95%로 설정될 가능성이 높습니다. 예를 들어, 도수치료 비용이 10만 원일 때 환자가 9만 5천 원을 내고 건강보험이 5천 원을 지급하는 형태가 될 수 있습니다. 이후 실손보험으로 추가 보장을 받더라도 보상액은 미미할 것으로 보입니다.

이러한 변화는 과잉 진료를 줄이는 데 일정 부분 기여할 수 있습니다. 그러나 소비자들이 단기간에 비급여 치료를 집중적으로 받으면서 보험료 할증 요인이 될 가능성도 배제할 수 없습니다. 4세대 실손보험부터 적용된 보험료 할인·할증 제도에 따라, 비급여 진료량이 많을수록 보험료가 올라가는 구조이기 때문입니다.

정부의 실손보험 개편안은 단기적으로 보험금 청구 증가를 유발하고 있지만, 장기적으로는 의료 이용 패턴과 보험 시장에 큰 변화를 가져올 것으로 보입니다. 비급여 항목의 과다 사용이 줄어들면 보험사의 손해율이 안정화되고, 이는 보험료 인상 폭을 완화하는 데 기여할 수 있습니다. 그러나 소비자 부담이 커지면서 실손보험의 매력이 떨어질 가능성도 있습니다.

또한, 1·2세대 실손보험 가입자들을 대상으로 한 ‘재매입’ 방안도 논의되고 있습니다. 이는 기존 계약을 종료하고 일정 보상금을 지급하는 방식으로, 과도한 보험금 지급을 줄이려는 의도로 보입니다. 다만, 오랜 기간 보험료를 납부한 가입자들이 이를 수용할지는 미지수입니다.

실손보험 개편안이 본격 시행되기 전, 소비자들은 몇 가지 사항을 점검할 필요가 있습니다. 먼저, 현재 가입한 보험의 세대와 갱신 주기를 확인하는 것이 중요합니다. 1·2세대 가입자는 보험료 인상률이 상대적으로 높고, 3·4세대는 매년 갱신되며 5세대 전환을 앞두고 있습니다. 특히 비급여 치료를 자주 받는 경우, 개편 전 보험 혜택을 활용하는 방안을 고려할 수 있습니다.

다만, 무리하게 치료 횟수를 늘리면 보험료 할증으로 이어질 수 있으니 신중한 판단이 필요합니다. 보험사마다 제공하는 상담 서비스를 통해 본인의 상황에 맞는 선택지를 탐색하는 것도 좋은 방법입니다. 이번 개편안은 단순히 비용 문제뿐 아니라 의료와 보험의 균형을 맞추는 과정으로 볼 수 있습니다.